Systemische Ursachen und was der Reformumbau für deinen Einsatzalltag bedeutet

Wenn du im Rettungsdienst oder in der Notaufnahme arbeitest, spürst du die Auswirkungen der Reformdebatte längst im Schichtalltag. Die Umsetzung der Krankenhausreform durch das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) und das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) hat in den Planungsbehörden der Länder eine beispiellose Dynamik ausgelöst. Statt wie bisher nach Bettenzahlen zu planen, steuern die Bundesländer die stationäre Versorgung künftig über 61 bundeseinheitliche Leistungsgruppen, die an strikte Qualitätseffekte, Personalquoten und apparative Ausstattungen gekoppelt sind.

Die knapp 1.600 somatischen Krankenhäuser in Deutschland haben darauf mit einer massiven Antragsschwemme reagiert: Über 20.700 Anträge für Leistungsgruppen sind bei den Landesministerien eingegangen – im Schnitt 12 bis 30 Anträge pro Haus. Auffällig ist dabei eine extrem hohe Konzentration auf zwei Bereiche: die allgemeine Grundversorgung (Allgemeine Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie) sowie die lukrative, gut planbare Endoprothetik von Hüfte und Knie.

Um zu verstehen, warum fast jede Klinik zwingend die Leistungsgruppen Allgemeine Innere Medizin (LG 1) und Allgemeine Chirurgie (LG 14) beantragt, müssen wir das regulatorische Geflecht aus Krankenhausplanung, Abrechnungsrecht und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) betrachten.

Die Koppelung an G-BA-Notfallstufen und spezialisierte Leistungsgruppen

Die allgemeinen Leistungsgruppen sind im neuen System weit mehr als nur ein medizinisches Behandlungsangebot. Sie bilden die ordnungspolitische Eintrittskarte für das Überleben als Akutkrankenhaus. Nach den Vorgaben des G-BA setzt bereits die Erfüllung der niedrigsten Notfallstufe – der Basisnotfallversorgung (Stufe 1) – das ständige Vorhalten vollstationärer Kapazitäten in den Fachabteilungen für Innere Medizin sowie Chirurgie beziehungsweise Unfallchirurgie voraus.

Bekommt ein Krankenhaus von der Landesplanungsbehörde keine Zuweisung für die LG Allgemeine Innere Medizin oder die LG Allgemeine Chirurgie, verliert es automatisch die Voraussetzungen für die G-BA-Basisnotfallstufe. Das Haus rutscht rechtlich in die Kategorie „Nichtteilnahme an der Notfallversorgung“. Dies hat drastische finanzielle Folgen: Neben dem Verlust der gestaffelten Notfallzuschläge drohen Abschläge bei der Vergütung, und der Standort verliert die rechtliche Grundlage, um künftig als Standort für ein Integriertes Notfallzentrum (INZ) berücksichtigt zu werden.

Zusätzlich fungiert die LG 14 (Allgemeine Chirurgie) als sogenannte „assoziierte Voraussetzung“ für spezialisiertere Leistungsgruppen. Wenn eine Klinik lukrative und hochspezialisierte Fächer wie die Endoprothetik (Hüfte/Knie), Revisionsendoprothetik, Wirbelsäulenchirurgie oder Spezielle Traumatologie anbieten und abrechnen möchte, ist die Zuweisung der allgemeinen Chirurgie die gesetzliche Grundbedingung.

An diesem Punkt zeigt sich jedoch ein drastischer struktureller Zielkonflikt, auf den der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) aufmerksam macht: Das Gesetz fordert für die LG 14 das Vorhalten von drei Fachärzten für Allgemeinchirurgie (oder eine Substitutionsregel im Verhältnis 2:1 durch Fachärzte für Orthopädie/Unfallchirurgie und Viszeralchirurgie). Da es deutschlandweit jährlich unter 150 neue Facharztprüfungen in der reinen Allgemeinchirurgie gibt, entsteht hier ein extremer Personengpässe. Da Fachärzte, die in der allgemeinen Leistungsgruppe angerechnet werden, gleichzeitig nicht in den spezialisierten Leistungsgruppen angerechnet werden dürfen (Anrechnungsverbot), schnellen die Vorhaltekosten für das ärztliche Personal massiv in die Höhe.

Leistungsgruppe (LG)	Medizinisches Leistungsspektrum	Strategische & Ökonomische Funktion im Reformgefüge
LG 001: Allgemeine Innere Medizin	Breites internistisches Spektrum, kardiopulmonale Grundversorgung, Stoffwechselerkrankungen	Zwingend notwendig für G-BA-Notfallstufe 1; Basis für internistische Subspezialisierungen (Kardiologie, Gastroenterologie).
LG 014: Allgemeine Chirurgie	Chirurgische Grundversorgung, viszeral- & unfallchirurgische Erstversorgung, Wundversorgung	Assoziierte Voraussetzung für Endoprothetik, Traumatologie, Wirbelsäulenchirurgie; Pflicht für G-BA-Notfallstufe 1.
LG Endoprothetik (Hüfte/Knie)	Planbarer Erstersatz von Hüft- und Kniegelenken (Elektiveingriffe)	Hauptumsatzträger im DRG-System; hohe Deckungsbeiträge zur Quersubventionierung defizitärer Notfallstrukturen.
LG Intensivmedizin	Behandlungsplätze für kritisch kranke Patienten, invasive Beatmung, Hämodynamik	Querschnitts-LG; Notwendig für Notfallstufen, komplexe Chirurgie und breite Akutmedizin.

Das Reallabor NRW und das taktische Antragsverhalten der Kliniken

Warum die Kliniken zudem die Anträge auf elektive Eingriffe wie die Hüft- und Knie-Endoprothetik flächendeckend überfluten, erklärt ein Blick auf die Datenlage aus Nordrhein-Westfalen. NRW hat das Leistungsgruppen-Modell bereits umgesetzt und dient als Reallabor für die gesamte Bundesrepublik.

Die Auswertungen der AOK und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) für den Krankenhaus-Report zeigen präzise, was bei der Zuweisung passiert ist: In der breiten Grundversorgung blieb das Netz relativ dicht (289 Standorte für Allgemeine Innere Medizin, 268 für Allgemeine Chirurgie und 292 für Intensivmedizin). Bei den planbaren Spezialleistungen griff das Land NRW hingegen hart durch: Die Zahl der Standorte für Knie-Endoprothetik wurde um 37 Prozent zusammengestrichen (von 216 auf 136 Standorte). Noch drastischer waren die Kürzungsraten bei Krebsoperationen – bei Speiseröhrenkrebs sanken die Standorte um 62 Prozent (von 68 auf 26), bei Bauchspeicheldrüsenkrebs um 58 Prozent (von 104 auf 44).

Weil die Kliniken in den anderen Bundesländern genau wissen, dass ihnen bei der Zuweisung der planbaren Leistungsgruppen wie der Endoprothetik harten Ausdünnungen bevorstehen, reagieren sie mit einer präventiven Überbewerbung. Klinikträger mit mehreren Standorten haben bei den Regierungspräsidien oft für alle ihre Standorte das maximale Portfolio beantragt – selbst wenn einzelne Häuser aktuell gar nicht über das erforderliche Fachpersonal oder die geforderte apparative Ausstattung verfügen.

Dieses taktische Antragsverhalten verfolgt das Ziel, im bevorstehenden Verteilungskampf eine möglichst starke Verhandlungsposition zu halten, Schließungsrisiken zu minimieren und sich Optionen für Standortzusammenlegungen offenzuhalten.

Ein weiterer juristischer Treiber ist die Abrechnungslogik des neuen Leistungsgruppen-Groupers. Der Grouper greift maßgeblich auf die Fachabteilungsschlüssel (§ 301 SGB V) zurück. Die Verweildauer in einer bestimmten Fachabteilung entscheidet prospektiv darüber, ob ein Behandlungsfall der zugewiesenen Leistungsgruppe und damit den Vorhaltepauschalen zugeordnet werden kann. Krankenhäuser müssen daher im Vorfeld breite Fachabteilungsstrukturen rechtlich absichern, da Fehlbelegungen im neuen System unmittelbar zu Abrechnungsverlusten führen.

Konkrete Folgen für Rettungsdienst und Notfallrettung

Für den Rettungsdienst und die Notfallversorgung vor Ort bleiben diese administrativen Bereinigungen nicht ohne Folgen. Wenn kleinere Krankenhäuser die Grundversorgungs-Leistungsgruppen verliert oder nicht zugewiesen bekommt, verändert das die Versorgungsrealität in der Präklinik grundlegend.

Versorgungswege, Hilfsfristen und gebundene Einsatzzeiten

Wenn regionale Krankenhäuser die Zuweisung für die Allgemeine Innere Medizin oder Allgemeine Chirurgie verlieren, erlischt ihre Berechtigung zur Teilnahme an der stationären Notfallversorgung. Für die Leitstellen und die Besatzungen im Rettungsdienst bedeutet das unmittelbar veränderte Anfahrtsmuster:

1. Längere Transportwege: Patienten können nicht mehr im nächstgelegenen Grundversorgungskrankenhaus erstversorgt werden. Die Anfahrtsstrecken zum nächsten Schwerpunktversorger oder Integrierten Notfallzentrum (INZ) verlängern sich – insbesondere in ländlichen Regionen – erheblich.
2. Höhere Einsatzzeiten: Durch die längeren Transportdistanzen und die absehbar längeren Übergabezeiten in den verbleibenden Notaufnahmen steigt die Bindungszeit der Rettungsmittel pro Einsatz spürbar an.
3. Flächenmäßige Hilfsfristprobleme: Wenn Rettungswagen über längere Zeiträume aus ihrem Stammgebiet abgemeldet sind, entstehen gefährliche Gebietsentblößungen (sogenannte Duplizitätsprobleme). Um nachfolgende Notfälle zu bedienen, müssen Wachen aus benachbarten Bereichen einspringen, was das Einhalten der gesetzlichen Hilfsfristen auf dem Land massiv erschwert.

Die Belastung der Notaufnahmen: Overcrowding, Exit Block und Boarding

Die Konzentration von Notfallpatienten auf weniger verbleibende Kliniken verschärft die Belastung in den Zentralen Notaufnahmen (ZNA) drastisch. Die Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) beschreibt die dabei entstehende Problemkette anhand klar definierter Systemzustände:

• Entry Block (Zuflussblockade): Durch die Schließung umliegender Notfallanlaufstellen strömen Notfallpatienten – sowohl über den Rettungsdienst als auch fußläufig – ungefiltert in die verbleibenden Notaufnahmen. Das System stößt binnen kurzer Zeit an seine Kapazitätsgrenzen.
• Overcrowding (Überfüllung): Der Behandlungsbedarf übersteigt die räumlichen, personellen und materiellen Ressourcen der Notaufnahme. Dies verlängert die Zeiten bis zur ersten medizinischen Einschätzung und Behandlung.
• Exit Block (Abflussblockade): Der eigentliche Flaschenhals entsteht beim Übergang auf die Stationen. Weil verbleibende Kliniken aus Personalmangel stationäre Betten abbauen müssen, stehen für Patienten aus der ZNA keine freien Normal- oder Intensivbetten zur Verfügung.
• Boarding: Patienten, deren Diagnostik und Erstbehandlung in der ZNA abgeschlossen ist, verbleiben stunden- oder tagelang in Behandlungsräumen der Notaufnahme. Sie blockieren Monitore, Liegen und Pflegepersonal, sodass neu eintreffende Rettungsdienst-Teams ihre Patienten nicht mehr übergeben können und in Staus vor den Notaufnahmen gebunden werden.

Der sprunghafte Anstieg von Sekundärtransporten

Ein oft unterschätzter Kaskadeneffekt der Leistungsgruppen-Spezialisierung ist der Anstieg von Interhospitaltransfers (Sekundärfahrten). Wenn ein Patient vom Rettungsdienst in ein nächstgelegenes Krankenhaus gebracht wird, das zwar über die LG Allgemeine Innere Medizin verfügt, nicht jedoch über die spezifische Leistungsgruppe für das genaue Krankheitsbild (z. B. Komplexe Gastroenterologie, Interventionelle Kardiologie oder Spezielle Traumatologie), muss er nach der Erstdiagnostik weiterverlegt werden.

Diese Verlegungsfahrten binden primäre Rettungsmittel (RTW/NEF) oder Verlegungsmittel (ITW/KTW) über weite Distanzen zwischen peripheren Häusern und Schwerpunktzentren. Das entzieht der primären Notfallrettung wertvolle Ressourcen, was wiederum die Notfallabdeckung in der Fläche schwächt.

Stellungnahmen der Fachgesellschaften und der Versorgungsforschung

Die medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbände begleiten den Gesetzgebungsprozess mit deutlichen Warnungen und konkreten Nachbesserungsforderungen.

DIVI und DGINA: Aufweichung der Notfallmedizin stoppen

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die DGINA bewerten wesentliche Anpassungen im KHAG als fundamentalen Rückschritt für die Akutmedizin.

Besonders heftige Kritik üben die Fachgesellschaften an der im KHAG beschlossenen Streichung der eigenständigen „Leistungsgruppe Notfallmedizin“. Diese Streichung untergrabe das ursprüngliche Reformziel, eine qualitätsgesicherte und finanziell abgesicherte Notfallstruktur an den Krankenhäusern zu etablieren. Ohne eine eigene Leistungsgruppe Notfallmedizin fehlen verbindliche Strukturstandards und eine verlässliche Abbildung der Vorhaltekosten für Rettungsstellen.

Zusätzlich fordern DGINA und DIVI im Rahmen des Notfallreformgesetzes (NotfallG) dringende Nachbesserungen:

• Steuerung vor dem ZNA-Kontakt: Hilfesuchende müssen verpflichtet werden, vor dem Aufsuchen einer Notaufnahme oder eines INZ ein digitales oder telefonisches Gesundheitsleitsystem (116117 / 112) zu kontaktieren, um Fehlsteuerungen abzuwenden.
• Ambulante Vergütungsstruktur im Krankenhaus (§ 115h SGB V): Um den ökonomischen Anreiz zu nehmen, Patienten nur wegen der Abrechnung stationär aufzunehmen, muss eine adäquate Vergütung für komplex-ambulante Notfallpatienten direkt im stationären Sektor verankert werden.
• Bedarfsgerechte INZ-Planung: Die Ansiedlung von Integrierten Notfallzentren muss sich an Bevölkerungszahlen (mindestens ein INZ pro 250.000 Einwohner in Ballungsräumen) und Erreichbarkeitsgrenzen (30 Minuten) orientieren und von den Krankenhausplanungsbehörden der Länder gesteuert werden.
• Unabhängige Evaluation: Die Qualitätssicherung der Notfallversorgung darf nicht durch die Leistungsträger selbst evaluiert werden, sondern erfordert neutrale Daten- und Evaluationsstrukturen auf Bundesebene.

DBRD, BAND und Bündnis Pro Rettungsdienst: Den Rettungsdienst ins SGB V integrieren

Der Deutsche Berufsverband Rettungsdienst (DBRD), die Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND) sowie das Bündnis Pro Rettungsdienst weisen darauf hin, dass eine Krankenhausreform ohne eine zeitgleiche Reform des Rettungsdienstes die präklinische Versorgung überlasten wird.

Die zentralen Forderungen der präklinischen Akteure lauten:

• Integration des Rettungsdienstes ins SGB V: Der Rettungsdienst muss im Fünften Buch Sozialgesetzbuch als eigenständiger medizinischer Leistungsbereich verankert werden. Er darf rechtlich nicht weiter als reine Fahrkosten-Ersatzleistung behandelt werden, damit auch fallabschließende Behandlungen vor Ort ohne Transport finanzierungsfähig werden.
• Rechtssicherheit für moderne Versorgungskonzepte: Gesetzliche Grundlagen und Finanzierungsregelungen für Konzepte wie den Gemeinde-Notfallsanitäter oder flächendeckende Telenotarztsysteme müssen geschaffen werden, um Bagatellfälle qualifiziert vor Ort zu behandeln und Tranporte in Notaufnahmen zu reduzieren.
• Echtzeit-Transparenz bei Kapazitäten: Es braucht verpflichtende, medienbruchfreie Standards zur Darstellung von freien Notaufnahme- und Bettenkapazitäten in Echtzeit sowie ein bundesweites Notfallregister.

Fazit und Kernfakten für die Praxis

Der Umbau der Krankenhauslandschaft über Leistungsgruppen ist in vollem Gange. Für deinen Einsatzalltag und die Strukturen der Notfallrettung ergeben sich daraus klare Kernerkenntnisse:

• Grundversorgung als Existenzgarantie: Die extrem hohen Antragszahlen bei der Allgemeinen Inneren Medizin und Allgemeinen Chirurgie sind das Resultat der rechtlichen Koppelung an die G-BA-Notfallstufen und Vorhaltepauschalen. Wer diese Gruppen verliert, verliert seinen Status als Notfallkrankenhaus.
• Taktisches Antragsverhalten: Aus Angst vor tiefen Einschnitten bei planbaren Leistungen (wie dem in NRW belegten 37-Prozent-Rückgang bei Knie-Endoprothesen) beantragen Klinikträger vorsorglich das maximale Portfolio für alle ihre Standorte.
• Präklinische Druckzunahme: Das Wegfallen von Notfallstandorten führt zu längeren Anfahrtswegen, höheren Einsatzbindungszeiten und steigenden Hilfsfristüberschreitungen in der Fläche.
• ZNA-Krise verschärft sich: Ohne Steuerung des Zustroms treffen Entry Block und Exit Block aufeinander. Das resultierende Boarding blockiert Behandlungsplätze und führt zu Staus bei der Übergabe von Rettungsdienstpatienten.
• Anstieg von Sekundärfahrten: Die zunehmende medizinische Spezialisierung führt zu mehr Interhospitaltransfers, die primäre Rettungsmittel binden.
• Reformbedarf beim Rettungsdienst: Die Fachgesellschaften (DIVI, DGINA, DBRD, BAND) fordern unisono, den Rettungsdienst als medizinische Leistung im SGB V zu verankern, Gemeinde-Notfallsanitäter rechtssicher einzusetzen und eine verbindliche Patientensteuerung vor dem ZNA-Kontakt einzuführen.

Der Krankenhausumbau wird die stationäre Behandlungsqualität bei komplexen Eingriffen mittel- und langfristig erhöhen. Wenn die Politik jedoch versäumt, die Notfallrettung und die Steuerung der Patientenströme im selben Tempo zu reformieren, wird der Druck auf die Besatzungen von RTW, NEF und die Teams in den verbleibenden Notaufnahmen weiter steigen.

Quellen:

1. Leistungsgruppen – Strukturelle Krankenhausreform – Reimbursement Institute, https://reimbursement.institute/glossar/leistungsgruppen/
2. Länderabfrage: Kliniken fokussieren sich auf Innere Medizin und Chirurgie, https://www.aerzteblatt.de/news/landerabfrage-kliniken-fokussieren-sich-auf-innere-medizin-und-chirurgie-bb2d4115-fabb-41ed-afd4-04def4fc2d12
3. Vorgaben für die Notfallversorgung durch G-BA neu geregelt – GKV 90 Prozent, https://www.gkv-90prozent.de/ausgabe/46/meldungen/46_notfallstufenbeschluss/46_notfallstufenbeschluss.html
4. G-BA-Kriterien | Notfallmedizin – St. Vinzenz-Hospital Köln, https://www.vinzenz-hospital.de/medizin/notfallmedizin/g-ba-kriterien/
5. G-BA erweitert das gestufte System der Notfallstrukturen in Krankenhäusern, https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/1300/
6. Gestuftes System der Notfallversorgung – AOK, https://www.aok.de/gp/qualitaet/stationaere-versorgung/gba/gestuftes-system-der-notfallversorgung
7. KHAG: Facharztkompetenzen O&U schärfen – Versorgung sichern – BVOU, https://www.bvou.net/khag-facharztkompetenzen-ou-schaerfen-versorgung-sichern/
8. Gesundheitsnavigator der AOK zeigt jetzt auch Krankenhaus-Leistungsgruppen an, https://www.aok.de/pp/bv/pm/leistungsgruppen-im-gesundheitsnavigator/
9. Krankenhausreform: Neuer Gesetzentwurf setzt auf Vertrauen in die Länder, https://www.aerzteblatt.de/news/krankenhausreform-neuer-gesetzentwurf-setzt-auf-vertrauen-in-die-lander-3cecf771-6efb-43e9-b79c-980a9c019a93
10. Anhang KHVVG zu Artikel 1 Nummer 25 Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – Buzer.de, https://www.buzer.de/Anhang_KHVVG.htm
11. Einführung der Leistungsgruppen des KHVVG: Strategische- und – Solidaris, https://www.solidaris.de/einfuehrung-der-leistungsgruppen-des-khvvg-strategische-operative-herausforderungen
12. Pressemitteilung: Extreme Überlastung von Notaufnahmen – DGINA Deutsche Gesellschaft für Notfallmedizin, https://www.dgina.de/aktuelles/pressemitteilung-extreme-ueberlastung-von-notaufnahmen
13. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin – DGINA e.V. zum Entwurf eines Gesetzes zur, https://www.bundestag.de/resource/blob/1027866/20_14_0230-22-_DGINA_Notfallversorg_nicht-barrierefrei.pdf
14. Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Notfallversorgung und den damit verbundenen Neuregelungen für den Rettungsdienst im SGB V – DBRD, https://dbrd.de/aktivitaeten/stellungnahmen/677-stellungnahme-zum-entwurf-eines-gesetzes-zur-reform-der-notfallversorgung-und-den-damit-verbundenen-neuregelungen-fuer-den-rettungsdienst-im-sgb-v?highlight=WyJpbmFuc3BydWNobmFobWUiXQ==
15. Notfallmediziner mahnen Lösungen für Belastungen der Notaufnahmen an, https://www.aerzteblatt.de/news/notfallmediziner-mahnen-loesungen-fuer-belastungen-der-notaufnahmen-an-21d597e4-1dd7-4c87-88d4-78a56c0e295f
16. Stellungnahme „Überlastungssituationen der Notfallabteilungen“ der DGINA – FOAMio, https://foamio.org/stellungnahme-ueberlastungssituationen-der-notfallabteilungen-der-dgina/
17. Management von Overcrowding und Exit Block – Teil 2, https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/a-2518-7806?innerWidth=412&offsetWidth=412&device=desktop&id=&lang=en
18. Stellungnahme zum KHAG, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/Stellungnahmen_WP21/KHAG/DIVI.pdf
19. Muster Stellungnahme – Deutscher Bundestag, https://www.bundestag.de/resource/blob/1133740/21-14-0049-32-DIVI-KHAG-nicht-barriefrei.pdf
20. Stellungnahme der DGINA und der DIVI zum Referentenentwurf des KHVVG, https://www.dgina.de/images/downloads/stellungnahme_dgina_divi_khvvg_2024_04.pdf
21. DGINA zum Notfallreformgesetz – Gemeinsame Stellungnahme, https://www.dgina.de/aktuelles/dgina-zum-notfallreformgesetz-gemeinsame-stellungnahme
22. Referentenentwurf eines Gesetzes zur Reform der Notfallversorgung (NotfallG) – DGINA, https://www.dgina.de/images/downloads/stellungnahmen/sn_dgina_notfallref_notfallg_25_6_24.pdf
23. Notfallreform – DIVI fordert Nachbesserungen im vorliegenden Gesetzentwurf, https://www.divi.de/aktuelle-meldungen/notfallreform-divi-fordert-nachbesserungen-im-vorliegenden-gesetzentwurf
24. Pressemitteilung vom 18. September 2025 Bündnis Pro Rettungsdienst fordert konsequente Umsetzung der Notfall- und Rettungsdienstreform, https://www.dgre.org/wp-content/uploads/2025/09/2025-09-18_Pressemitteilung.pdf